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Profesión / Ocupación

Motivo de consulta

¿Has hecho tratamiento psicológico en el pasado?

Sí No

¿Estás en tratamiento psicológico actualmente?

Sí No

¿Has hecho tratamiento psiquiátrico?

Nunca realicé He realizado Estoy en tratamiento psiquiatrico actualmente

¿Tenes algún diagnóstico realizado por psicólogo o psiquiatra? Especifica cuál.

¿Tenés alguna enfermedad médica diagnosticada? Si es asi especificá de qué se trata.

¿Que esperas lograr en terapia?

¿Cuál es la frecuencia entre sesiones que estás en condiciones de sostener?

Semanal Quincenal

¿Qué días y horarios de lunes a viernes tenés disponibles actualmente?

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